1.導(dǎo)言：

髁突骨折是頜面部較常見的骨折類型之一，占下頜骨骨折的25%～35%。對于髁突骨折的調(diào)節(jié)，雖然在臨床上有很大爭議，但開放復(fù)位內(nèi)固定仍是多數(shù)髁突骨折的調(diào)節(jié)方案，鈦板鈦釘是堅(jiān)固內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，鈦合金材料本身可導(dǎo)致應(yīng)力遮擋、放射阻擋，且需二次手術(shù)取出[2]，這些缺點(diǎn)激發(fā)了臨床調(diào)節(jié)對新材料的渴求。隨著科技的進(jìn)步，以聚乳酸、聚乙醇酸為代表的可吸收材料進(jìn)入臨床應(yīng)用，克服了鈦合金材料的缺點(diǎn)。本研究回顧性分析可吸收釘板在下頜骨髁突骨折中的應(yīng)用，探討可吸收釘板在髁突骨折調(diào)節(jié)中的適應(yīng)證、操作難點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2.資料與方法

2012年7月至2018年6月，武漢大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面創(chuàng)傷與顳下頜關(guān)節(jié)外科收治各類頜面部骨折患者1498例，其中髁突骨折547例。應(yīng)用可吸收釘板固定的髁突骨折患者82例，其中男48例，女34例，男女比∶1;年齡～74歲，平均歲;合并面中份骨折34例，合并下頜骨骨折58例，單純髁突骨折25例;左側(cè)髁突骨折53例，右側(cè)髁突骨折53例，共計(jì)106側(cè)。在106側(cè)髁突骨折中，6側(cè)無明X移位，采取保守調(diào)節(jié);4側(cè)為粉碎性骨折，影響張口且無法復(fù)位固定，手術(shù)摘除骨折碎片;96側(cè)以可吸收釘板固定。

在106側(cè)中，髁突高位矢狀骨折46側(cè)，中位髁頸骨折26側(cè)，低位髁頸下骨折34側(cè)。髁突高位矢狀骨折及中位髁頸骨折均經(jīng)耳屏前徑路復(fù)位;34側(cè)低位髁頸下骨折中，經(jīng)耳屏前徑路復(fù)位13側(cè)，頜下徑路復(fù)位19側(cè)，頜后徑路復(fù)位1側(cè)，穿腮腺徑路復(fù)位1側(cè)。髁突高位矢狀骨折復(fù)位后以1～2枚可吸收長螺釘固定(圖1)[3]，采用的可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)為BioSorb(ConMed Linvatec，芬蘭)、Inion OTPS(Inion，芬蘭);規(guī)格：直徑2 mm，長度15～20 mm。中位髁頸骨折及低位髁頸下骨折多以2塊可吸收板固定(圖2)[3]，個(gè)別病例以1塊或3塊可吸收板固定，采用的可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)為BioSorb(ConMed Linvatec，芬蘭)、Grand Fix(Gunze，日本)、Inion OTPS(Inion，芬蘭);規(guī)格：直4孔板，孔徑 mm或2.5 mm，長度21～35 mm，螺釘直徑 mm或2.5 mm，長度7～10 mm?？晌蔗敯宓氖中g(shù)操作采用專用器械工具盒，并遵照廠家操作指引進(jìn)行。

術(shù)后常規(guī)護(hù)理，適當(dāng)張口訓(xùn)練，必要時(shí)頜間牽引，流質(zhì)飲食1個(gè)月，定期復(fù)診，持續(xù)隨訪，檢查張口度、開口型、咬合關(guān)系、面部對稱性、局部不適、并發(fā)癥等情況，3～6個(gè)月后復(fù)查X線片了解復(fù)位及骨折愈合果。

3.結(jié)果

82例髁突骨折患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，平均年。所有患者術(shù)后未訴明X不適，面型基本對稱，面部肌肉運(yùn)動正常，咬合對位良好，開口度～4.2 cm，平均(±)cm。3例患者開口型輕度偏斜，均為髁突高位骨折，其中2例為粉碎性骨折行骨折碎片摘除，1例為矢狀骨折，以可吸收螺釘固定后，創(chuàng)口感染，隨后行局部清創(chuàng)并取出髁突骨折片及可吸收螺釘，創(chuàng)口愈合良好。96側(cè)髁突骨折中，2例髁頸下骨折術(shù)后復(fù)查CT顯示輕度移位，但患者無功能障礙，持續(xù)觀察，未做特殊處理。其他患者未見明X排斥反應(yīng)及并發(fā)癥。

4.討論

可吸收釘板是頜面部骨折行內(nèi)固定的新型材料，其與鈦板鈦釘相比，無應(yīng)力遮擋、放射阻擋，且無需二次手術(shù)取出，是頜面骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定的選擇。然而，當(dāng)前所應(yīng)用的可吸收材料強(qiáng)度弱于鈦合金，操作技能難度大，限制了可吸收釘板的推廣應(yīng)用。

長期以來，國內(nèi)外不少學(xué)者均提出可吸收釘板僅能用于受力較小部位的新鮮骨折，如面中份骨折(尤其是顴骨顴弓骨折)、兒童骨折等[5-6]。下頜骨承受咬合力較大，下頜骨骨折(尤其是髁突骨折)能否應(yīng)用可吸收材料固定，很多學(xué)者心存疑慮。隨著下頜骨骨折生物力學(xué)的研究、可吸收材料的進(jìn)展，應(yīng)用可吸收釘板固定下頜骨骨折的理論基礎(chǔ)、應(yīng)用研究逐漸夯實(shí)。

通過生物力學(xué)研究顯示，雖然鈦合金比可吸收材料強(qiáng)度更高，但在滿足生理負(fù)荷的情況下，可吸收接骨板與普通小型鈦板在下頜骨骨折的內(nèi)固定中可以同樣的果[7-8]。本研究同樣顯示，以可吸收釘板固定不同類型的髁突骨折，均可獲得理想穩(wěn)定的果，恢復(fù)患者的面型及功能。結(jié)合當(dāng)前的文獻(xiàn)進(jìn)展及本專題的其他研究，可吸收釘板適用于各類頜面部骨折，包括下頜骨骨折、髁突骨折。然而，同樣是基于材料強(qiáng)度的考慮，對于陳舊性、粉碎性、感染性、缺損性的頜骨骨折，應(yīng)用可吸收材料需根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮。

可吸收材料強(qiáng)度弱，對技術(shù)要求更高;不同的可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)工具器械、操作步驟略有差異。這些特性無疑對主治醫(yī)生提出了更高的要求，主治醫(yī)生需在熟練掌握應(yīng)用傳統(tǒng)鈦板鈦釘行堅(jiān)固內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，充分了解可吸收材料的相關(guān)知識、遵從可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)的操作指引，逐步提高。

在可吸收釘板的操作指引中，要求鉆孔時(shí)與骨面完全垂直。對于髁突骨折來說，這是手術(shù)操作的難點(diǎn)，也是復(fù)位穩(wěn)定性的重要步驟。一般來說，無論是耳屏前、頜下、頜后或穿腮腺徑路，均難所有釘?shù)滥芡耆怪惫敲妗Ｈ鐟?yīng)用鈦板鈦釘，適當(dāng)偏斜仍可以滿足固位要求;如應(yīng)用可吸收釘板，需加強(qiáng)手術(shù)技巧以滿足可吸收材料的操作要求。

頜后徑路及穿腮腺徑路是髁頸、髁頸下骨折的可選手術(shù)徑路[9]，對于可吸收材料的操作來說，因?yàn)榍锌诒旧淼南拗疲@兩種手術(shù)徑路并不利于釘?shù)劳耆怪奔昂侠頂[放可吸收板的要求。我科慣用耳屏前徑路及頜下徑路行髁突骨折開放復(fù)位內(nèi)固定，獲得了很好的療。

經(jīng)耳屏前徑路復(fù)位固定髁頸、髁頸下骨折時(shí)，充分顯露骨折、松解骨塊，徹底清除骨折縫內(nèi)的肉芽組織、血凝塊、骨折碎片等，試行復(fù)位骨折，在確認(rèn)復(fù)位良好的情況下，選擇合適的接骨板和模板，一般不需要成形。如需成形，按照廠商要求操作即可。將模板根據(jù)需要擺放位置后，標(biāo)記鉆孔的位置。先于髁突端標(biāo)記的位置鉆孔攻絲，通常來說，只要切口顯露充分，均可釘?shù)琅c骨面垂直。隨后松開骨塊，將髁突端置于升支端的下方，于升支端標(biāo)記的位置鉆孔、攻絲，此時(shí)需在下頜角區(qū)將升支向上推動或以持骨鉗夾持乙狀切跡將升支向上牽引，以釘?shù)琅c骨面垂直。接下來，將可吸收板固定在升支端，對位咬合關(guān)系，行頜間拴結(jié)，再次復(fù)位骨折，固定髁突端。完成固定后，拆除頜間拴結(jié)，檢查骨折復(fù)位情況及咬合關(guān)系。

經(jīng)頜下徑路復(fù)位固定髁頸下骨折時(shí)，基本步驟與前相同，不同之處在于先行升支端鉆孔、攻絲，再將髁突端向下牽引后鉆孔、攻絲，接著先固定髁突端，再固定升支端。

本組病例中，絕大多數(shù)髁頸、髁頸下骨折均經(jīng)耳屏前或頜下切口進(jìn)行復(fù)位固定，均獲得了良好的復(fù)位固定性及療。有2例患者輕度移位，可能與過早承重及可吸收材料的強(qiáng)度較弱有關(guān)。

對于髁突高位矢狀骨折，以可吸收螺釘固定的操作步驟與鈦釘基本相同，但增加了攻絲的步驟，在此過程中，既要維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定，又要小心謹(jǐn)慎攻絲，避免骨折移位或骨折片斷裂。螺釘?shù)拈L度在髁突矢狀骨折的固定中也極為重要，應(yīng)用可吸收螺釘時(shí)，要求螺釘長度比釘?shù)篱L約1～2 mm，以固定的穩(wěn)定。特別要注意的是，當(dāng)需修剪螺釘時(shí)，要用專用器械或以裂鉆、鋸片截?cái)?，不得加熱螺釘，不得用剪刀或鉗子修剪，否則會導(dǎo)致螺紋破損影響就位，甚至導(dǎo)致材料內(nèi)部裂隙，影響固位之后的穩(wěn)定性，造成骨折移位。

對于兒童髁突矢狀骨折，可吸收材料的降解過程是否影響髁突及下頜骨的發(fā)育，尚無相關(guān)研究證實(shí)，需持續(xù)隨訪并進(jìn)一步研究。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬相關(guān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。

可吸收釘板作為新型的內(nèi)固定材料，優(yōu)點(diǎn)顯而易見，缺點(diǎn)也很突出，主治醫(yī)生應(yīng)充分了解其適應(yīng)證、禁忌證、操作技巧、注意事項(xiàng)等，與患者客觀充分溝通后選擇應(yīng)用。

5.結(jié)論

結(jié)論

可吸收釘板的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，適合髁突高位矢狀骨折、中位髁頸骨折、低位髁頸下骨折。應(yīng)用可吸收釘板固定髁突骨較鈦板鈦釘復(fù)雜，需熟練掌握合適的操作方法及注意事項(xiàng)。